入院治疗记录范文
患者信息：
姓名：李华 性别：女 年龄：36岁 教育程度：本科毕业
主诉和既往史
主诉：
李华自述，蕞近两个月以来，她一直感到极度的压抑和无助。她说不明白为什么生活变得如此困难，并且失去了对任何事物的兴趣。她也报告了长期的睡眠问题、食欲下降、体重减轻以及持续性的消沉感。
既往史：
过去十年中，李华曾两次因抑郁症接受住院治疗，并一直在心理咨询师指导下接受药物治疗。尽管这些治疗起初取得了较好效果，但近几个月来，她突然感到情况再次恶化。
身体检查与评估
身体检查结果显示：
血压正常；
心跳规律而稳定；
未发现异常呼吸或血液检测结果。
心理评估：
李华在心理评估中表现出明显的抑郁症状，包括情绪低落、自责、无助感和对未来的悲观态度。她还报告了睡眠障碍、食欲减退以及注意力和集中能力下降。通过问卷调查和面谈，确认了她满足抑郁障碍的诊断标准，并排除了其他可能导致类似症状的身体和药物原因。
治疗方案与过程
治疗目标：
1. 通过药物治疗缓解患者的抑郁情绪。
2. 帮助患者改善睡眠质量，增加胃口并恢复体重。
3. 提供个别心理咨询，帮助患者处理消极思维模式，并培养积极应对策略。
4. 创建支持系统，鼓励社交互动和参与有意义活动。
治疗过程：
a) 药物治疗：根据专科医生建议使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）进行治疗。起始剂量根据患者体重和反应情况确定，持续监测其疗效和不良反应。
b) 心理咨询：使用认知行为疗法（CBT）的方法，帮助患者识别并改变负面思维模式，并教授应对压力和逆境的技巧。每周进行一次个人心理咨询会谈，约45-60分钟。
c) 社交支持：鼓励患者与家庭成员、朋友或参加社区活动建立积极互动关系。推荐参加艺术治疗、运动或其他自我实现活动以增强自尊心。
出院计划与预后
出院计划：
1. 持续药物治疗：在专科医生指导下规范用药，定期随访评估。
2. 继续个人心理咨询：每两周回访一次，并提供必要的支持和指导。
3. 家属教育：向家属提供相关信息，包括如何支持患者、避免病情复发以及早期征兆的识别。
4. 定期随访：出院后，将安排患者每月随访一次，以评估治疗效果和回顾进展。
预后：
根据患者过去对药物和心理咨询的积极反应，对其抑郁症的治疗前景持乐观态度。然而，需要长期维持用药并进行心理支持，并与家人、医生合作管理好可能的复发风险。定期随访和监控是确保预防抑郁情绪再次恶化的关键。
